Gasometría Venosa vs Gasometría Arterial: Conceptos Básicos
1 de Febrero del 2018. | Por: Dr. Job Heriberto Rodríguez Guillén y Dr. Sergio E. Zamora Gómez


El análisis de gases sanguíneos es probablemente la herramienta diagnóstica y guía terapéutica más usada en los servicios de urgencias y unidades de terapia intensiva (UCI). La evaluación de gases venosos (GV) es una alternativa a la evaluación de gases arteriales (GA), principalmente en situaciones de baja perfusión periférica como estados de choque y por la dificultad para la obtención de la muestra por movimiento del paciente causado por el dolor asociado con la punción arterial.

FIGURA 1
FIGURA 1: Tipos de muestras venosas y sitio de obtención.

La GV de sangre periférica se ha estudiado en pacientes críticos como una alternativa para los pacientes que no tienen un catéter venoso central (Tavakol, 2013; Byrne, 2014). Si se utiliza un torniquete para facilitar la punción venosa, se debe liberar aproximadamente un minuto ates de extraer la muestra para evitar los cambios inducidos por la isquemia (Cengiz, 2009). Sin embargo, se prefiere la GV de sangre de catéter central (CVC) por su mayor correlación en estudios clínicos con la GA. Los valores obtenidos de una GV y GA son intercambiables en la práctica clínica, tanto de muestra venosa central (Malinoski, 2005; Walkey, 2010; Mallat, 2015) como de muestra venosa periférica (Malatesha, 2007; Chu, 2003; Kelly, 2001), excepto los valores de saturación de oxígeno (SaO2) y presión parcial de oxígeno (PaO2).

TABLA 1

TABLA 1: Correlación entre gases venosos y arteriales.

La GV mixta (obtenida de un catéter en la arteria pulmonar) proporciona resultados similares a los obtenidos por GV central (Ladakis, 2001; Tsaousi, 2010). Se debe tener precaución en la interpretación de gasometrías venosas, siempre correlacionar con el estado clínico del paciente y si fuera necesario corroborar con una GA.

Gasometría Venosa Central: Utilidad en el paciente crítico

La evaluación de la GV central nos permite evaluar el estado metabólico del paciente con una buena correlación con la GA arterial. Aunque la GV central es inadecuada para evaluar la eficacia de la oxigenación, esta se puede estimar mediante la oximetría de pulso. Así mismo, la GV central nos proporciona la Saturación Venosa Central de Oxígeno (SatvO2) que es un marcador extremadamente sensible de las variaciones homeostáticas respiratoria, hemodinámica y metabólica (Gattinoni, 2017).

FIGURA 2


FIGURA 2: Formula de la Saturación Venosa Central de Oxígeno (SatvO2). VO2, Consumo de oxígeno; Q, gasto cardíaco; Hb, hemoglobina; 1.39, mililitros de oxígeno que transporta 1 gr de Hb.

Como se muestra, cualquier cambio en la función pulmonar, hemodinámica, metabólica o en el trasporte de oxígeno afectará la SatvO2. En otras palabras, al analizar un valor de SatvO2 estamos analizando el resultado de la interacción de todas sus determinantes:

FIGURA 3




FIGURA 3: Esquema de las fases y determinantes de la SatvO2, saturación venosa de oxígeno. Cambios en cualquiera de los determinantes afecta directamente al valor de SatvO2. Original de Zamora Gómez SE


Evaluación de la Extracción de O2

La extracción de oxígeno (O2ER) es la relación entre el consumo de oxígeno (VO2) y el aporte de oxígeno (DO2).

FIGURA 4

FIGURA 4: Formula para calcular la extracción de oxígeno (O2ER). Para convertir la fracción a porcentaje, multiplicar por 100.

La O2ER representa el porcentaje de oxígeno que la célula extrae de la sangre arterial. El oxígeno que no es extraído regresa a través de la circulación venosa a cavidades derechas del corazón para ser re-oxigenada por los pulmones (hematosis). La extracción de oxígeno normal varia por región, sin embrago de manera global en condiciones de no-estrés se considera adecuada para satisfacer las demandas metabólicas del 20 al 30%.

Comportamiento de los Determinantes de O2ER

Cuando se evalúa la O2ER a lo largo de la evolución de un paciente, debe considerarse que su comportamiento va a depender principalmente de dos de las determinantes de la SatvO2 (Figura 3): De la disponibilidad de oxígeno dada por el gasto cardiaco y del consumo de oxígeno dado por el metabolismo celular; entendiendo esto, debemos considerar las siguientes posibilidades al analizar O2ER.

Figura 5

FIGURA 5: Análisis del comportamiento de la extracción de oxígeno (O2ER) de acuerdo con sus determinantes principales. Disponibilidad de Oxígeno dado por el Gasto Cardiaco, y Consumo de Oxígeno dado por el Metabolismo Celular. Original de Zamora Gómez SE.

Evaluación de la Perfusión Tisular Global

En los últimos años se ha evidenciado que la diferencia entre el valor de dióxido de carbono (CO2) obtenido de una muestra venosa mixta o una muestra venosa central y el CO2 obtenido de una muestra arterial correlaciona con incremento del metabolismo anaerobio cuando se encuentra en valores mayores de 6 mmHg; este incremento en la diferencia de CO2 veno-arterial se debe al incremento de hidrogeniones H+ en el plasma provenientes del ambiente intracelular como resultado del metabolismo anaerobio, al ingresar al plasma los hidrogeniones son amortiguados y metabolizados a CO2. Las causas del incremento de la diferencia de CO2 veno-arterial se debe fundamentalmente a hipoperfusión secundaria a gasto cardiaco inadecuado o a disfunción mitocondrial (Ospina-Tascón, 2016). Así mismo, se ha relacionado con mayor precisión del estado de perfusión tisular el cociente de la división de CO2 veno-arterial y la diferencia arterio-venosa de O2.

FIGURA 6


FIGURA 6: Cociente de la Diferencia de presión veno-arterial de Dióxido de Carbono (D v-a CO2) sobre diferencia de contenido arterio-venoso de Oxígeno (D a-v O2). Marcador de perfusión tisular.

Estableciéndose un punto de corte de > 1.68 mmHg/ml con una sensibilidad del 90% y especificidad del 100% para detectar hipoperfusión en comparación con un marcador ampliamente utilizado como es el lactato, el cual con un punto de corte de 4.6 mmol/l obtuvo una sensibilidad del 69% y una especificidad del 77% (Mallat, 2016).

Integración de Perfusión Tisular y O2ER

Al contar con una muestra venosa central y una muestra arterial, y aplicar todos los conocimientos mencionados previamente, podemos realizar un análisis mucho más profundo del estado del paciente integrando las variables de perfusión tisular y de extracción de oxígeno en el siguiente esquema propuesto.


FIGURA 7: Esquema integrativo de variables de hipoperfusión y de extracción de oxígeno obtenidas mediante el análisis de muestras de sangre venosa central y arterial, y los escenarios clínicos probables. Original de Zamora Gómez SE.

CONCLUSIÓN

Durante la evaluación de pacientes críticos, el análisis de gases sanguíneos es parte fundamental del proceso de atención. Una GV y una SpO2 pueden brindarnos información suficiente para tomar decisiones incluso sin una GA disponible, además de ser una muestra de mayor facilidad para su obtención, implica menos dolor y menos punciones de manera general. El análisis integrado de la perfusión tisular en pacientes críticos puede ser una de las pocas razones por las que se debería tomar una Gasometría Arterial.

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