Enfermedad Crítica Crónica: ¿Qué podemos hacer?
7 de Marzo del 2018. | Por: Dr. Edgar José Corrales Brenes, Dr. Job Heriberto Rodríguez Guillén y Dr. Alejandro Cruz Suárez Mendoza.


Caso Clínico:

Paciente masculino de 40 años quien ingresa a la unidad de terapia intensiva con los diagnósticos:

1- Trauma Cráneo Encefálico Grave + Hematoma Subdural Agudo

a. Posoperado de descompresión más drenaje.

2- Choque Hipovolémico Hemorrágico Grado II, Hemotórax Derecho

a. Posoperado de colocación de Sonda Endopleural.

Al 6to día de ventilación mecánica presenta datos de Neumonía Asociada a Ventilación, reportándose Pseudomona auroginosa XDR (Extremadamente Resistente a Drogas). Desarrolla Síndrome de Distrés Respiratorio Grave (SIRA:ARDS Grave) secundario, recibió manejo con “Esteroide, Sedación Profunda, infusión de Relajante Muscular, Se suspendió Nutrición por más de 48 horas por hipoperfusión generalizada, alto requerimiento de soporte ventilatorio, intubación mecánica prolongada y miopatía del paciente gravemente enfermo.
Paciente evoluciona con Disfunción Neurológica, Ventilación Mecánica Prolongada con difícil destete por lo que se realiza Traqueotomía y Gastrostomía, Persistencia de miopatía grave cumpliendo 21 días de estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos.

¿Víctimas o Sobrevivientes?

En la actualidad, con los avances médicos y el dominio de las Terapias de Soporte Extracorpóreo (Membranas de Oxigenación Extracorpóreas, Terapias de Reemplazo Renal Continuo, Diálisis Hepática, etc.) los pacientes con enfermedades graves sobreviven más a las fases agudas de la enfermedad (Zimmerman, 2013).

Estos pacientes puede evolucionar a la mejoría clínica o a la persistencia del estado de alteraciones fisiológicas crónicas con requerimientos de soporte mecánico ventilatorio prolongado y otras terapias de Cuidados Intensivos, lo que se conoce como Enfermedad Crítica Crónica (ECC) (Girard y Raffin, 1985).



Esta entidad se caracteriza por largas estancias en el hospital, sufrimiento intenso, altas tasas de mortalidad y gran consumo de recursos con una prevalencia de hasta el 20% de los pacientes ingresados en la UCI (Loss et. al., 2013).


En estos pacientes, la inflamación aguda se puede perpetuar y generar un estado que se conoce como PICS (Persistent Inflammation, Immunosuppression and Catabolism Síndrome) o Síndrome de Catabolismo, Inmunosupresión e Inflamación Persistente (Gentile et. al., 2012).

¿Cómo definir ECC / PICS?

La definición actual de la ECC (Khan, et.al., 2015):

Estancia en UCI > 8 días más alguna de las siguientes condiciones:
Sin embargo, para la definición de PICS se establece como corte de tiempo en UCI 14 días (Vanzant, et.al., 2014)



La activación de la respuesta inflamatoria a través de la inmunidad innata y adaptativa secundaria a una lesión puede evolucionar de forma rápida a Falla Orgánica Múltiple (FOM) y muerte. Sin embargo, gracia a las intervenciones rápidas y actuación de los equipos de salud también puede ocurrir la recuperación temprana sin complicaciones. En las situaciones en las que el estado crítico evoluciona más allá de los 14 días puede perpetuarse el estado inflamatorio e inmunosupresor que se caracteriza por mayor catabolismo proteico, disfunción orgánica y discapacidad; a este estado se le conoce como Síndrome de Catabolismo, Inmunosupresión e Inflamación Persistente (PICS) (Vanzant, et.al., 2014).

Tanto la ECC y PICS, son entidades cada vez más comunes en las Unidades de Cuidados Intensivos. Representan a pacientes con inmunología aberrante donde no se logra la homeostasis y persiste la disfunción orgánica. Estos pacientes experimentan una inmunosupresión continua (p. Ej., Linfopenia), inflamación (p. Ej., Neutrofilia con proteínas de fase aguda elevadas y una importante pérdida de masa muscular asociada con el catabolismo (Stortz, et. al., 2018 y Rosenthal, et. al., 2016).

Marcadores de Supresión de la Respuesta Inmune Persistente:

1. Estancia en UCI > 14 días
2. PCR > 150 ng/dL
3. Linfopenia < 800 mm3
4. Pérdida de Peso > 10%
5. Índice Creatinina – Talle < 80%
6. Albúmina < 3 gr/dL
7. Prealbumina < 10 mg/dL
8. Retinol Unido a Proteínas < 10 ng/dL

El principal reto durante la evaluación de estos pacientes es contra la inflamación disfuncional crónica y la inmunosupresión adaptativa, se debe proteger contra las infecciones intrahospitalarias secundarias y prevenir el catabolismo proteico grave con caquexia resultante a través de la nutrición y movilización temprana.



Recomendaciones Generales:
1. Nutrición Anabólica Temprana
2. Rehabilitación Física Temprana
3. Sedación ligera, menos Benzodiacepinas
4. Ventilación mecánica con estrategias de protección pulmonar
5. Evita uso de relajantes musculares sin justificación
6. Evitar sobrecarga de líquidos
7. Prevención de infecciones intrahospitalarias
8. Da soporte extracorpóreo de forma temprana si es necesario
9. Evita uso indiscriminado de esteroides

CONCLUSIONES:
Cada vez escuchamos más términos como “Neuropatía del Enfermo Crítico”, Miopatía del Paciente Crítico”, “Debilidad Adquirida en la UCI” y “Síndrome Pos Unidad de Cuidados Intensivos”, situaciones que van más allá de la UCI y afectan de forma directa a cada núcleo familiar. Debemos reconocer que nuestra responsabilidad se extiende más allá del paciente en la UCI. Reconocer los estados de ECC/PICS, dar soporte temprano y evitar daños colaterales.

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