Monitoreo del CO2 Exhalado En Pediatría
28 de Abril de 2019. |
Por: Dr. David Pascual Rojas Flores.
Médico Especialista en Pediatría y Medicina Crítica Pediátrica
Impulsor de la Educación Médica Continua
＠PediaCompleta
El monitoreo del
dióxido de carbono exhalado (EtCO2) no es una herramienta nueva en los departamentos de urgencias de países desarrollados. Sin embargo, su uso en pediatría es menor
(Bullock, 2016).
Se considera parte del cuidado estándar durante procedimientos tales como
intubación, sedación, reanimación cardiopulmonar, entre otros
(Selby, 2018).
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 12 años de edad que cae de motocicleta sin portar casco, sufriendo traumatismo craneoencefálico severo. Llega a urgencias, donde con Escala de Coma de Glasgow < 8 puntos deciden intubación orotraqueal. Durante el abordaje se toma gasometría arterial reportando PaCO
2 de 68 mmHg con capnometría en línea reportando 29 mmHg
¿Qué sospecha diagnóstica nos brindaría la discordancia de resultados?
COLORIMETRÍA Vs CAPNOMETRÍA
El monitoreo del
EtCO2 es realizado de 2 maneras: Colorimetría o Capnometría. La primera involucra la medición semicuantitativa del
EtCO2 utilizando una tira de pH, la cual cambia de color en proporción a la concentración de gas exhalado
(Figura 1) (Andrews, 2006)
La magnitud de cambio de púrpura a amarillo indica la concentración del
EtCO2 de manera relativa. Algunas ventajas de este dispositivo es ser barato, con mayor disponibilidad, ligero y portátil. Las desventajas incluyen la duración corta de vida útil (horas de uso), así como requerir un mayor volumen tidal para la detección del CO
2, ya que volúmenes pequeños no permiten la detección, subestimando la concentración del gas.
Otra manera de detectar el EtCO
2 se logra con la medición cuantitativa continua del aire exhalado. La medición expresada en mmHg es mostrada tanto numéricamente
(capnometría) y gráficamente
(capnografía). La cantidad máxima de CO
2 al final del ciclo respiratorio, se conoce como
CO2 al final de la respiración o EtCO2. Este número representa la concentración alveolar de CO
2, el cual en un paciente sano aproxima los niveles de CO
2 arterial
(Langhan, 2008).
La capnometría utiliza la absorción de luz infrarroja de CO
2 para medir la concentración de CO
2 en una muestra. Existen otros dispositivos que utilizan espectrometría Raman y espectrometría de masas, siendo confiables y precisas; sin embargo, elevando los costos
(Graybeal, 1994).
La muestra puede ser obtenida por dos medios: “in line” o en línea (también conocido como “mainstream”) o “sidestream” o lateral.
Los dispositivos en línea, miden la muestra entera exhalada, otorgando la ventaja de mostrar datos en tiempo real y ser menos propensos de mostrar datos alterados por la administración de oxígeno suplementario u obstrucción condensación de vapor. De igual manera, no es afectada por el volumen tidal. Entre sus desventajas se incluye el peso del dispositivo (acodamiento del tubo orotraqueal) predisponiendo a extubaciones accidentales en pacientes pediátricos. Este dispositivo puede ser utilizado en pacientes intubados y no intubados, en estos últimos, siempre y cuando se cuente con una mascarilla adecuada para el paciente y un sello efectivo.
El dispositivo más frecuentemente utilizado en urgencias pediátricas son los dispositivos laterales o “sidestream”, donde aspiran un volumen pequeño de aire exhalado dentro de un reservorio midiéndose con luz infrarroja la concentración de CO
2. Las ventajas de estos dispositivos es ser más liviano y su facilidad para el uso en pacientes no intubados. Las desventajas incluyen un retraso pequeño en el análisis de la muestra (1 a 2 segundos), dilución de la muestra con oxígeno suplementario o interferencia por vapor de la tubuladura.
La onda de capnografía nos otorga una amplia gama de información. Cada exhalación debe tener CO2, el cual es detectado en el monitor y graficado en tiempo. Los monitores despliegan varios segundos de lectura así como valores numéricos en pantalla
(Figura 2).
Figura 2: Descripción de un capnográma normal: A-B, Fase I (Ventilación del espacio muerto, CO
2 = 0). B-C, Fase II (Ventilación del espacio muerto junto con el alveolar, incremento rápido de CO
2). C-D, Fase III o meseta alveolar (Ventilación Alveolar). D, EtCO
2 (CO
2 telespiratorio o end-tidal CO
2). D-E, Fase IV (Inicio de la inspiración).
(Barrado, 2013).
FISIOLOGIA
Comprender el monitoreo de
EtCO2 requiere entender las bases de la fisiología cardiopulmonar. El CO
2 es un producto del metabolismo aeróbico, el cual debe ser movilizado de las células y tejidos vía el sistema cardiovascular hacia los pulmones donde la ventilación expulsa el CO
2 con cada respiración.
En niños con corazón y pulmón sanos, la tensión de
EtCO2 es normalmente entre 2 a 5 mm Hg con respecto a la PaCO
2. El
EtCO2 evalúa la efectividad de la ventilación, pero también es dependiente del gasto cardíaco para llevar el CO2 al sistema respiratorio. Por lo tanto, alguna disfunción de alguno de estos dos sistemas (respiratorio o cardíaco) causará variaciones en las lecturas del
EtCO2. Por ejemplo, en pacientes con falla cardíaca o hipovolemia (choque séptico, choque hipovolémico, hemorrágico, cetoacidosis diabética), pueden tener una perfusión pulmonar disminuida llevando a un incremento del espacio muerto alveolar y alteración de la Ventilación/Perfusión (Shunt derecha a izquierda). Esta alteración resultará en lecturas bajas del
EtCO2. En pacientes sanos, sin embargo, el monitoreo del
EtCO2 es un marcador objetivo del estado de ventilación y un indicador confiable del estado respiratorio en ausencia de enfermedad cardíaca. Ante la dependencia de estos dos sistemas, el clínico debe evaluar cada uno de ellos y valorar la necesidad de gases arteriales y su correlación.
Una elevación de
EtCO2 en una situación cardiovascular y respiratoria normal puede indicar varios problemas que incluyen un incremento en la producción (estados hipermetabólicos), ventilación inadecuada, o falla del equipo. Cabe señalar que un incremento del
EtCO2 prácticamente es indicado de incremento en la PaCO
2.
En cambio, un descenso en los valores puede ser debido a disminución de la producción, disminución del flujo sanguíneo pulmonar (bajo gasto cardíaco), ventilación excesiva (CAD, intoxicación por salicilatos), o disfunción del equipo.
En el caso de inestabilidad hemodinámica o lesión pulmonar, puede ocurrir una diferencia de
EtCO2 y PaCO
2. Esta ampliación del gradiente indica un incremento del espacio muerto pulmonar o disminución del gasto cardíaco.
Falsos positivos en la medición del ETCO
2 son posibles. Tales situaciones incluyen ingesta de bebidas carbonatadas, ventilación boca-boca, y una inadecuada ventilación con bolsa máscara reservorio ocasionando distensión gástrica. Falsos negativos pueden ocurrir en instancias donde no hay intercambio gaseoso, por ejemplo, en el paro cardíaco.
MONITOREO DEL EtCO2 EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS
INTUBACIÓN
Los pacientes a los cuales se realice dicho procedimiento debe confirmarse la colocación con
ETCO2. Esta confirmación es más rápida que otras técnicas clínicas
(de Caen AR, 2015).
Los pacientes pediátricos al tener una reserva menor de oxígeno, requieren una identificación oportuna de la colocación adecuada del tubo orotraqueal.
En pacientes recibiendo compresiones torácicas y siendo intubados, el
EtCO2 será útil en identificar la colocación adecuada del tubo orotraqueal, y en caso de observarse movimiento en el capnógrafo, se tendrá una sensibilidad y especificidad del 100%.
TRANSPORTE
Pacientes intubados que se realice traslado, corren el riesgo de extubación o desplazamiento de tubo con efectos devastadores, siendo esto más frecuente en pacientes pediátricos
(Kodali, 2014).
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
Nos permite evaluar la calidad de la RCP y el retorno a la circulación espontánea. El PALS 2018 refiere que “puede ser usado para evaluar la calidad de compresiones, con valores específicos aún no siendo establecidos”
(de Caen AR, 2015). Nos permite identificar fatiga del reanimador o compresión inefectiva (debido a frecuencia, profundidad o falta de expansión)
(Tweddell, 2014). Existe un incremento “abrupto” del ETCO
2 indicando reinicio/incremento del flujo sanguíneo
(Retorno a la Circulación Espontánea) (Kodali, 2014). Valores por debajo de 10 mm Hg de ETCO
2 se han relacionado a pobre pronóstico de sobrevida, sin embargo, no se debe tomar este valor para determinar una conducta.. De igual manera, el uso de bicarbonato por acidemia severa puede falsamente elevar los niveles de
ETCO2.
SEDACIÓN
La American Association of Pediatrics y la American Society of Anesthesiologists recomienda su uso durante la sedación
(Cote, 2016). Exíste la tendencia de tomar el EtCO
2 como un signo vital más (tal como el caso de la oximetría de pulso) que se debe tomar cada 5 minutos durante sedación profunda y en sedación moderada, identificándose eventos de apnea antes de eventos hipóxicos (Beitz, 2012).
ASMA
Utilizada como escrutinio para la severidad de la enfermedad, sin llegarse aún a una correlación satisfactoria. Sin embargo, el ángulo α (alfa) se vuelve >100° en procesos obstructivos
(Kodali, 2014).
CONVULSIONES Y VENTILACIÓN
En pacientes convulsionando, la capnografía nos ayudará a valorar el estado de ventilación, así como detectar pacientes con hipoventilación e hipercabnia en presencia de saturaciones de O
2 normales
(Abramo, 1997).
METABÓLICO
Además del estado de ventilación, el
EtCO2 puede ayudarnos a valorar indirectamente el estado metabólico. Existe una relación directa entre los niveles de
EtCO2 y bicarbonato en pacientes con Cetoacidosis Diabética (no utilizar bicarbonato de paso), reduciendo la necesidad de muestras de laboratorio y orientando sobre la efectividad del tratamiento
(Fearon, 2002).
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
Utilidad de esta herramienta para mantener niveles apropiados de CO
2 buscando evitar lesiones secundarias, recordando la hiperventilación ha sido usada para disminuir la presión intracraneal en pacientes en riesgo de herniación así como la hipoventilación disminuye el flujo sanguíneo cerebral ocasionando riesgo de lesión por isquemia
(Bagwell, 2016).
CASO CLÍNICO
Paciente en el cual, al utilizar capnometría en línea, nos disminuye la sospecha de error en el monitoreo de los valores de EtCO
2 por tipo de dispositivo. Al continuar el abordaje diagnóstico del paciente, con Rx de tórax con datos sugestivos de embolia pulmonar (cardiomegalia, derrame pleural bilateral y opacidad parenquimatosa) y Ultrasonido sin lograr visualizar ramas arteriales segmentarias, se toma TAC de tórax con evidencia de embolismo pulmonar, causa importante de descenso en la razón
ETCO2-PaCO2.
CONCLUSIONES
El monitoreo continuo y menos invasivo en la unidad de urgencias pediátricas y cuidados intensivos nos permite detectar anormalidades y encaminarnos al diagnóstico y tratamiento oportuno en nuestros pacientes, siendo los problemas respiratorios de las primeras causas de ingreso y mortalidad en dichos lugares. Conocer la utilidad del monitoreo del nos llevará al incremento en el uso y estandarización en el monitoreo del paciente crítico.
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